Binnen een meerjarenafspraak van vijf jaar met zorgverzekeraar VGZ werken Rivas Zorggroep (met als onderdeel het Beatrixziekenhuis) en de huisartsen in Gorinchem en omstreken (HenZ) aan het herpositioneren van de zorg in de regio. Specialisten en huisartsen wegen telkens samen af wat voor patiënten de juiste zorg op de juiste plek is. Zelf hebben ze deze beweging ‘Kwaliteit als medicijn’ genoemd, afgekort tot KAM. Tot nu toe heeft KAM geleid tot een forse reductie van ziekenhuisopnames, ligdagen, herhaalbezoeken op de polikliniek en verwijzingen van huisartsen naar het ziekenhuis. En daarnaast voor meer werkplezier.

Zorg zonder productieprikkel
Ziekenhuisdirecteur Anja Blonk, internist Martijn Canoy en huisarts Vincent Coenen zijn het er unaniem over eens dat het ziekenhuis en de huisartsen uit de ‘efficiency-cirkel’ moesten. Dat mechanisme werkt als volgt: als medisch specialisten en huisartsen zich inzetten om overvolle wachtkamers leeg te houden, zien zij bij een groeiende zorgvraag steeds meer patiënten in kortere tijd. Doordat zij meer patiënten zien, genereren zij meer omzet, waardoor de verzekeraar meer op de prijs gaat drukken. Het volgende jaar moeten zij het werk extra efficiënt doen om dezelfde omzet of meer te behalen. Dat is geen houdbare situatie, zeker niet in de context van een groeiende zorgvraag en stijgende zorgkosten.

“De efficiencycirkel wordt een kwaliteitscirkel”
In de nieuwe samenwerking heeft men de productieprikkel in ieder geval voor vijf jaar onder water gebracht, en de focus verlegd naar waarden als kwaliteit, samenwerken en vertrouwen. De gedachte is als volgt: als specialisten en huisartsen elkaar goed kennen en meer tijd krijgen voor een goed gesprek met een patiënt, gaan zij minder doorverwijzen, minder onnodige diagnostiek aanvragen en minder behandelen. Dat komt de kwaliteit en de betaalbaarheid ten goede. De efficiency-cirkel wordt vervangen door een kwaliteitscirkel. De uitgangspunten zijn vastgelegd in een meerjarenafspraak met verzekeraar VGZ.

Het allerbelangrijkst voor de omwenteling, vertelt Els van der Stelt, programmamanager KAM, was dat medisch specialisten en huisartsen elkaar nog beter leerden kennen. Daardoor ontstond er een gelijkgerichtheid. Als medisch specialisten en huisartsen de zorgvraag van de patiënt centraal stellen en elkaar helpen binnen de juiste randvoorwaarden, en als zij steeds meer gewend raken om goed met elkaar te overleggen, dan wordt het proces steeds sterker. De expertise van huisartsen neemt toe en medisch specialisten ervaren dat er meer tijd overblijft voor moeilijkere patiënten. Belangrijk is dat de initiatieven vanuit medisch specialisten en huisartsen zelf komen. Dat gebeurt, als er vertrouwen is. Inmiddels zijn er al zestig kwaliteitsprojecten opgestart en zijn er mooie resultaten zichtbaar: 19 procent minder ziekenhuisopnames, 19 procent minder herhaalbezoeken, 15 procent minder ligdagen. Bij de huisartspraktijk van Vincent Coenen telt men 20 procent minder doorverwijzingen naar het ziekenhuis. En bij meer dan 1.800 patiënten is er onnodige diagnostiek voorkomen door meer tijd te nemen voor de patiënt en meer overleg tussen huisarts en medisch specialist. Bovendien nam de patiënttevredenheid bij het ziekenhuis én bij de huisartsenpraktijken toe.

Intensieve samenwerking in de poli review
Een onderdeel dat veel resultaat opleverde, is de poli review: op iedere polikliniek bekijken specialisten en huisartsen welke patiënten naar de huisarts kunnen. De vakgroep Cardiologie boekte de eerste grote resultaten met de poli review door de zorg voor een grote groep chronische hartpatiënten naar de huisartsen te verplaatsen. Ook andere vakgroepen buigen zich over de noodzaak van controles en diagnostiek in het ziekenhuis. Telkens wordt de vraag gesteld: wat is de beste plek voor deze zorg? Medisch specialisten en inhoudsdeskundige huisartsen hebben met elkaar transmurale protocollen gemaakt. Daarin staat wie wat doet, wat alarmsignalen zijn en wanneer een patiënt wél naar het ziekenhuis moet. De medisch specialisten zijn snel bereikbaar, want elke vakgroep heeft dagelijks tijd gereserveerd voor transmuraal overleg met huisartsen. Een ander succesvol onderdeel is ‘Diagnostiek op de HAP’, waarbij huisartsen vanaf de huisartsenpost bijvoorbeeld röntgenonderzoek kunnen aanvragen zonder tussenkomst van de SEH. De foto wordt de volgende dag door de radioloog beoordeeld. Zo wordt onnodig ziekenhuisbezoek voorkomen: in 2017 zijn er voor een verstuikte enkel 650 röntgenfoto’s voor de HAP gemaakt met als resultaat 44 procent minder verwijzingen naar de SEH hiervoor.

De draadjes naar de bekostiging
Het zichtbaar maken van zorg die verschuift en zorg die voorkomen wordt, vraagt gedurende de vijf jaar een dubbele registratie van het ziekenhuis: de normale registratie en een registratie van alle KAMactiviteiten. Zoals het aantal röntgenfoto’s voor de HAP en de tijd die medisch specialisten besteden aan overleg met huisartsen. Blonk noemt dit ‘de draadjes naar de bekostiging’ goed houden. Voor een bestuurder is deze transitie spannend. Men is ervan overtuigd dat dit het juiste is om te doen, maar er is ook angst rond de continuïteit. Wat gebeurt er na vijf jaar? Zowel Blonk als Canoy kunnen zich voorstellen dat er capaciteit wordt herverdeeld: bepaalde afdelingen in het ziekenhuis zien minder patiënten, andere juist meer. De zwaardere zorg blijft over. De kunst is om daarop te anticiperen. Dus zullen het ziekenhuis en de huisartsen weer om tafel moeten met de zorgverzekeraar. Ondanks deze onzekerheden, wil niemand terug naar hoe het was. Volgens Canoy betekent KAM een verrijking van het werk. Over het oude, op productie gebaseerde systeem zegt hij: "het is een perverse prikkel waardoor het gevaar bestaat dat je patiënten snel wilt afwerken en je werkzaamheden te veel door financiële aspecten gedreven worden, waardoor de kwaliteit van zorg onder druk komt te staan." Ook huisarts Coenen wil niet meer terug: “mijn spreekuur is totaal veranderd. Ik zie minder patiënten per dag en mijn consulten zijn langer. Ik ben veel meer zorg gaan doen die voorheen in het ziekenhuis plaatsvond, wat mijn vak interessanter heeft gemaakt”. Hij voegt daaraan toe: “Als huisarts is het veel leuker om meer te doen voor iets minder mensen, dan relatief weinig voor heel veel mensen”.