Patiënten met COPD én hartfalen meten zelf thuis hun gezondheid. Hart- en longverpleegkundigen van het Máxima Medisch Centrum monitoren iedere dag deze data vanuit het ziekenhuis. Via chatberichten en videobellen hebben de verpleegkundigen contact met de patiënt. Het meest bijzondere? Deze zorg op afstand brengt voor patiënten de zorg juist dichterbij.

‘U was hier gisteren toch ook?’
Ongeveer 30 procent van de patiënten met hartfalen heeft COPD, en andersom. In de richtlijnen staat dat de behandelingen goed op elkaar moeten worden afgestemd. In de praktijk gebeurt het echter nog weinig dat longartsen en cardiologen samen een compleet geïntegreerde behandeling bieden voor deze groep patiënten. Zo was dat ook bij het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Eindhoven en Veldhoven. Totdat de poliklinieken cardiologie en longgeneeskunde werden samengevoegd, en de medisch specialisten hun spreekkamers deelden in dezelfde gang van het ziekenhuis. Daar zat op maandag meneer Janssen voor de cardioloog, en op dinsdag zat daar dezelfde meneer Janssen voor de longarts. “Ik heb u gisteren toch al gezien?”, vroeg cardioloog en initiatiefnemer Hareld Kemps. Dat was het startpunt van een revolutionair programma voor zorg op afstand voor deze ernstig zieke patiëntengroep: het Remote Patient Management programme (RPM).

Remote patient management (RPM)
Met RPM meten patiënten iedere dag thuis hun waarden: bloeddruk, gewicht, saturatie, fysieke activiteit, hartfrequentie in rust en temperatuur. Ook vullen zij iedere dag een vragenlijst in over hun gezondheidstoestand. Een casemanager (hart- en longverpleegkundige) beoordeelt vervolgens elke ochtend vanuit het ziekenhuis de ingevoerde data. Op haar scherm ziet zij een dashboard: per onderdeel is te zien of de metingen binnen de grenswaarden blijven (groen) of dat er actie nodig is (rood). Bij patiënten met rode vlaggetjes wordt meteen actie ondernomen. Dat varieert van videobellen met de patiënt om te horen hoe het gaat, tot het bespreken met de longarts en de cardioloog van wat er nodig is aan interventies of medicatie. Iedere middag om 13:00 uur is er een patiëntenbespreking waar beide specialisten aanwezig zijn en waar het medische beleid bepaald wordt. Op basis daarvan neemt de verpleegkundige weer contact op met de patiënt en voert het beleid uit.

Op huisbezoek
Om er zeker van te zijn dat patiënten goed meten, gaan verpleegkundigen altijd eerst op huisbezoek. Patiënten krijgen thuis uitleg over de sensoren en de metingen. Een verpleegkundige ziet dan met eigen ogen de leefsituatie en beoordeelt of thuismonitoring voor die patiënt wel haalbaar is. Want het op afstand monitoren vraagt, naast een internetverbinding en een tablet, laptop of computer, ook om inspanning van de patiënt. De ervaring leert dat de meeste patiënten digivaardig genoeg zijn voor RPM. In andere gevallen helpen mantelzorger(s), en zelfs in een enkel geval de thuiszorgmedewerker(s) die toch al iedere dag aan huis komen. “Toen wij aan patiënten vroegen of zij zelf thuis wilden gaan meten, reageerde iedereen met ‘liever gisteren dan vandaag’”, aldus longarts Lidwien Graat. “Het geeft vertrouwen dat wij meekijken.”

Een omwenteling in denken
Laurence Oostveen, manager van Flow, het centrum voor Preventie, Telemedicine en Revalidatie Chronische Ziekten in het MMC, is trots op het team. In een jaar tijd is een omwenteling in werken en denken gemaakt. Voor de hartfalen- en longverpleegkundigen, de casemanagers, heeft RPM de meeste impact. Oostveen vertelt dat het verschil in een cruciaal detail zit, en dat detail luidt: “morgen zie je de patiënt weer.” Precies dit detail verandert het werk op essentiële punten, zoals hieronder zal blijken. “De techniek is niet het moeilijkste”, stelt Oostveen. “Het moeilijke zit in de compleet andere werkwijze op de polikliniek.” Normaal start een zorgverlener op de polikliniek een behandeling en komt de patiënt een aantal weken later terug voor controle.

Nu moest het team van te voren voor alle mogelijk afwijkende waarden en situaties de acties uitdenken. Als een verpleegkundige op het beeldscherm ziet dat er bijvoorbeeld twee alarmen, twee rode vlaggetjes, bij een patiënt staan, wat moet zij dan doen? Voordat de eerste patiënt op de thuismonitoring werd aangesloten, had het team alle interventieprotocollen uitgedacht en vastgelegd. Tijdens het monitoren op afstand rijst steeds de vraag: moet de patiënt nu naar het ziekenhuis komen voor nader onderzoek? In veel gevallen is het antwoord ‘nee’. Met de dagelijkse monitoring kan je immers elke dag vinger aan de pols houden. In enkele situaties achtte de specialist het wel noodzakelijk dat een patiënt naar de polikliniek zou komen voor aanvullend onderzoek. Maar vervolgens kwam deze patiënt weer in het reguliere afsprakencircuit terecht. Dat was niet de bedoeling. Een nieuwe afspraak op de polikliniek was niet nodig, want de verpleegkundige ziet de patiënt de volgende dag alweer met telemonitoring. Inmiddels is dit opstartprobleem verholpen.

‘Zorg op afstand’ brengt zorg dichterbij dan ooit
En er was nog iets. Lidwien Graat legt uit dat RPM de patiënt eigenlijk veel dichterbij een behandelaar brengt. “Als je patiënten regulier op de poli ziet, dan zijn dat momentopnames. Wat er tussentijds gebeurt, wordt vaak achteraf pas duidelijk. Zoals een klinische opname door een exacerbatie. Maar ook als een patiënt de palliatieve fase ingaat”. Oostveen: “Dan hadden wij dat ook niet direct in het vizier. Maar nu gebeurde het dat onze verpleegkundige in de waarden en het videobellen zag dat het een langere periode niet goed ging met een patiënt. Er zijn, door de ernst van de ziekten, situaties waarin RPM niet meer werkt en je je afvraagt of je moet blijven meten.” Daar had het team nog geen ervaring mee. De verpleegkundige is vervolgens samen met de huisarts op huisbezoek gegaan en samen met deze patiënt is een palliatief beleid afgesproken. Oostveen vertelt dat huisartsen het prettig vinden dat er een verpleegkundige bij is die de patiënt heel goed kent en veel informatie heeft. “Zorg op afstand leidt vaak tot reacties als ‘het kan toch niet dat je de patiënt niet meer ziet?’ RPM laat zien dat mét technologie de relatie met patiënten veel indringender is”. Deze vorm van zorg op afstand brengt voor patiënten en verpleegkundigen de zorg juist dichterbij dan ooit.

Leren data te interpreteren en triggers te herkennen 
Door alle ervaringen met RPM is de kennis en expertise van de hartfalenverpleegkundigen en longverpleegkundigen toegenomen. Niet alleen door het intensieve samenwerken met longartsen en cardiologen, maar ook omdat ze de triggers leren kennen. Hoe weet je wanneer iemand verslechtert? Wat is daar in de metingen al van waar te nemen? Zij leren de signalen steeds beter interpreteren, en dat komt de zorg ten goede. Lidwien Graat vertelt dat het werk voor de medisch specialisten op een aantal onderdelen veranderd is: longartsen en cardiologen maken nu altijd samen beleid en maken dagelijks tijd voor overleg. De RPM groep met 15 patiënten is nu nog klein. Wanneer er grote groepen patiënten thuis gemonitord gaan worden, zal telezorg een groter aandeel krijgen in het dagelijks werk van de medisch specialisten. Concrete plannen voor de opschaling zijn in de maak. Want deze vorm van zorg past bij alle chronisch zieken, vooral wanneer er sprake is van co-morbiditeit. Lidwien Graat: “Als patiënten meerdere aandoeningen hebben, moet je de zorg rondom die individuele patiënt vormgeven en de behandeling van meerdere specialismen integreren. Dat kan alleen echt goed en efficiënt met behulp van technologie. We willen voor iedere patiënt monitoring op maat.”