Praktijkvoorbeeld

VMSzorg: Prospectieve Risico Inventarisaties: bondig en multidisciplinair

Geplaatst op: 14 november 2015
Ingestuurd door: Corine Bakker
Ziekenhuis: Isala
Onderwerp: Patiƫntveiligheid

Het betreffende artikel in het convenant MT en andere referenties:

  • Artikel 3.1 Convenant Veilig Toepassen Medische Technologie
  • 1. Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011).
  • 2. Carayon, P. et al. (2006). Work system design for patient safety: the SEIPS model. Quality and Safety in Health Care, 15, i50-8.

Initiatiefnemers: De RVE Zorgtechnologie (Lieke Poot) en de afdeling Kwaliteit & Veiligheid (Andre Klappe)
Auteur: Annelies van Bon

Isala

Doel
De gangbare methoden voor PRI’s gaan vaak uit van een procesmatige aanpak. Eén van de stappen hierin is het proces in kaart brengen. Dit blijkt bij technologie niet altijd logisch en kost soms veel tijd. Het doel van dit initiatief is om een effectieve methode te vinden die het gebruik van een medisch hulpmiddel centraal zet.

Aanleiding initiatief
Het Convenant1 beschrijft als onderdeel van het aanschaftraject dat ziekenhuizen PRI’s moeten uitvoeren bij de aanschaf van nieuwe medische technologie. De Isala kreeg in 2013 voor de inrichting van de nieuwbouw te maken met de aanschaf van veel nieuwe apparatuur. Het leek een onmogelijke opdracht om voor elk aangeschaft hulpmiddel een uitgebreide PRI uit te voeren.

Aanpak
Isala heeft een checklist opgesteld n.a.v. het Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) model om te borgen dat verschillende risico’s van het gebruik van medische hulpmiddelen geïdentificeerd kunnen worden. Dit model onderschrijft de systeembenadering en is gebaseerd op de veronderstelling dat de gezondheidszorg een zeer complex systeem is, waarbij diverse factoren (techniek, omgeving, organisatie, taak én het menselijk handelen) invloed op elkaar uitoefenen (zie figuur 1).

Isala - factoren van invloed op gezondheidszorg

Figuur 1

Isala heeft dit model aangepast door 'taak' samen te voegen met 'menselijk handelen' en de factor 'overig' toe te voegen.

Voor een PRI wordt het volgende proces doorlopen:

  1. Samenstellen multidisciplinair PRI team tijdens het aanschaftraject
  2. In kaart brengen technische, gebruikers-, omgevings- , organisatorische  en overige risico’s
  3. Bepalen gevolgen, ernst en waarschijnlijkheid per risico
  4. Indien gewenst oorzakenanalyse van het risico
  5. Bepalen verbetermaatregelen n.a.v. oorzakenanalyse en wegzetten in organisatie.

Bij het uitvoeren van stappen 2 t/m 5 wordt gebruik gemaakt van meerdere modules in de iProva Suite van Infoland, waaronder de module ' Risico’s'.

Borging
Borging vindt ten eerste plaats door op een later moment (bijvoorbeeld na een jaar) de PRI te herhalen. Enerzijds wordt dan geïnventariseerd of de PRI compleet was, anderzijds wordt bepaald hoe het staat met de verbetermaatregelen. De tweede borging vindt plaats bij het wegzetten van de verbetermaatregelen in de organisa-tie(ondersteund door module iTask in de iProvaSuite). RVE managers dienen zich in de resultaatge-sprekken met de Raad van Bestuur te verantwoorden over de voortgang van de verbetermaatregelen.

Resultaten
In een jaar tijd zijn 37 PRI’s afgerond en 17 nieuwe PRI’s opgestart. Per PRI komen gemiddeld 16 risico’s naar voren, waarvan circa 1 op de 4 in de categorie hoog tot zeer hoog risico valt. Een PRI wordt gemiddeld binnen 1,5 uur afgerond.

Contact
Isala, Annelies van Bon